Formulario de loteria

Necesito un formulario en bootstrap que sea responsive para generar apuestas de 3 dígitos, desde el 001 hasta el 999, el formulario debe llevar unos horarios ejemplo 9AM, 10AM, 11AM, el usuario debe ir agregando los números que quiere jugar y elegir el horario , el usuario debe especificar el monto que desea apostar a cada numero ejemplo el numero 480 quiero jugarlo a las 9AM con 100 peso, los horarios deben desactivarse automáticamente cuando falten 5 minutos para el sorteo , ejemplo el de las 9AM cierra a las 8:55 AM, el formulario no debe permitir realizar la jugada si la variable $saldo_usuario es menor a la apuesta, el formulario debe tener estos campos configuirables en una variable en php $apuesta_minima='100'; $apuesta_maxima='1000'; adjunto un formulario con las mismas opociones que debe tener el formulario que requiero, el programador interesado debe ingresar al formulario de ejmplo para que tenga la idea clara de que lo que se requiere , a la final el formulario debe mostrar los resultados en una pagina en blanco en php